अनुसूची ११
(नियम २१ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

धरौटी माग गर्ने आदेश पत्र

उजुरवालाः                                                                  प्रतिवादीः

मुद्दाः– भ्रष्टाचार

१. मुद्दाको तथ्यः–
२. हानी नोक्सानी भएको भए विगोः–
३. धरौट जा जेथा जमानत माग गर्नु पर्ने आधार, कारण र कानूनी व्यवस्थाः–

४. माग गरिएको धरौट रकमः–

आदेश दिने अधिकारीको
हस्ताक्षरः
नाम थरः
पदः
मितिः